Zlecenie na jednorazowe zapotrzebowanie w środki pomocnicze
Data wystawienia
12 kwietnia 2013 r.
ID
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.7.3.1 9999
Określenie wyrobu medycznego
Liczba porządkowa wyrobu medycznego: 9221
Liczba sztuk: 1
Określenie wyrobu medycznego wraz z pisemnym uzasadnieniem (np. według klasyfikacji ICD-10): Szkła optyczne
Soczewki okularowe korekcyjne
Sfera Cylinder Pryzma Odległość źrenic
Do dali OP -3.0 -2.5 20 3.0 68 mm
OL -2.0 -1.5 20 3.0
Dodatkowe wskazania zlecającego zaopatrzenie: Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Quisque sed urna nibh. Donec lacus mi, varius sed ex at, elementum mattis mauris. In sit amet quam vel sem pellentesque euismod.