Karta odmowy przyjęcia do szpitala
Data wystawienia
6 września 2014 r.
ID
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1 2345678
Wersja
1
ID zbioru wersji
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.2 432231
Rozpoznania
Nadciśnienie tętnicze I10
Powód zgłoszenia do izby przyjęć
Pacjent zgłosił się do izby przyjęć z powodu silnego bólu głowy w okolicy skroniowej. Ból jest silny (7/10), utrudnia funkcjonowanie. Chory od ok. 3 lat uskarżał się na bóle głowy, ale miały one inny charakter i znacznie mniejsze natężenie. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze.
Badanie lekarskie
Bez objawów oponowych, prawidłowe napięcie mięśniowe w kk. górnych, prawidłowe napięcie i siła mięśniowa kk. dolnych,objaw Babińskiego ujemny.
Ciśnienie tętnicze 200/140 mmHg
Po godzinie od podania leku 140/90 mmHg
Wyniki badań dodatkowych
Nazwa badania Wynik badania Zakres referencyjny
Morfologia krwi obwodowej
WBC Krwinki białe 8,3 K/µl 4,0 - 10,0
RBC Krwinki czerwone 3,35 M/µl 4,0 - 5,0
PLT Płytki krwi 331,0 K/µl 140,0 - 400,0
HGB Hemoglobina 7,8 g/dl 12,0 - 16,0
HCT Hematokryt 27,1 % 37,0 - 47,0
MCHC 28,8 g/dl 31,0 - 36,0
MCV 80,9 fl 80,0 - 96,0
MCH 23 pg 26,0 - 32,0
Zastosowane leczenie
Captopril 25mg podjęzykowo
Powód odmowy przyjęcia
Po podaniu leku normalizacja ciśnienia tętniczego i ustąpienie dolegliwości bólowych. Brak wskazań do przyjęcia do szpitala.
Zalecenia
  • Kontynuacja leczenia nadciśnienia tętniczego w POZ
  • Ramipril 5mg 2 x 1 tabl.
  • Regularna kontrola ciśnienia tętniczego