Zawód wykonywany:
Informatyk
Tryb przyjęcia do szpitala:
nagły
Który pobyt w szpitalu:
2
Diagnoza lekarska:
Udar niedokrwienny
Przyczyna przyjęcia do szpitala:
Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nagłego wystąpienia osłabienia siły mięśniowej
lewych kończyn.
Kontakt z pacjentem:
efektywny
Objawy choroby, ich umiejscowienie i charakter:
Niedoczulica lewej połowy twarzy, średniego stopnia niedowład lewej kończyny górnej,
wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego, drżenie w obrębie prawej
kończyny górnej, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej, wzmożone napięcie
mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego, dodatni objaw Babińskiego po stronie
lewej.
Objawy towarzyszące:
brak
Choroby przebyte i współistniejące:
nadciśnienie tętnicze
Przebyte choroby zakaźne:
brak
Przebyte zabiegi operacyjne:
Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy (12-05-2010)
Oznaki życia:
temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg
Tętno:
70 ud/min. mierzone na tetnicy: promieniowej, słabo napięte
Ocena bólu:
ból wystąpił, ale nie w ostatnich 24h (ICNP: ból - 10023130), intensywność: umiarkowany
ból (2)
Umiejscowienie bólu:
ramię lewe
Grupa krwi:
0 Rh+ (źródło informacji: dokumentacja medyczna)
Reakcja na transfuzję:
nie dotyczy
Styl życia:
siedzący tryb życia, tytoń: nie, inne nałogi: nie
Aktualnie przyjmowane leki:
??
Leki przyjęte w dniu dzisiejszym: tak
Zapewnienie opieki duszpasterskiej:
nie
Ocena stopnia aktywności pacjenta w zakresie podstawowych czynności życiowych:
|
|
Diagnoza wg ICNP |
Kąpiel |
potrzebujący nadzoru |
zaburzona zdolność do kąpieli - 10000956 |
Higiena osobista |
niezależny |
zdolność do wykonywania czynności higienicznych - 10028708 |
Poruszanie się, chodzenie |
zwiększony zakres opieki/pomocy osób |
zaburzone chodzenie - 10001046 |
Wyjście do toalety |
zwiększony zakres opieki/pomocy osób |
zaburzona zdolność przemieszczania się - 10001005 |
Korzystanie z toalety |
wymagający okresowej pomocy |
zaburzone samodzielne korzystanie z toalety - 10000994 |
Aktywność w łóżku |
niezależny |
pozytywna mobilność w łóżku - 10029240 |
Jedzenie |
niezależny |
efektywna zdolność do samodzielnego jedzenia - 10028253 |
Ogółem liczna punktów |
11 |
|
Stopień zmęczenia:
minimalne zmęczenie (zmniejszenie energii, pozwalające dokończyć dzień) (ICNP: zmęczenie
- 10000695)
Stosowanie sprzętu kompensacyjnego:
nie
Warunki socjalne:
mieszka: z rodziną, pracuje
Ocena funkcjonowania poszczególnych układów
Skóra:
Zadbany, bez zaburzeń, zabarwienie, wilgotność ciepłota i napięcie – prawidłowe
Odleżyny:
brak odleżyn (ICNP: brak odleżyn - 10029065)
Układ nerwowy:
stan pozytywny
pełna świadomość, nastrój wyrównany, równowaga zachowana, kontakt słowny logiczny,
spontaniczny, rytm snu i czuwania efektywny
zaburzenia
niedowłady - lokalizacja: lewa kończyna górna, lewa kończyna dolna
Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego
1 |
Orientacja w czasie (1-5) |
5 |
|
Orientacja w miejscu (1-5) |
5 |
2 |
Zapamiętywanie (1-3) |
2 |
3 |
Uwaga i liczenie (1-5) |
4 |
4 |
Przypominanie (1-3) |
3 |
5 |
Funkcje językowe (1-2) |
2 |
|
Powtarzanie (1) |
1 |
|
Wykonywanie poleceń (1-3) |
3 |
|
Pisanie (1) |
1 |
6 |
Praksja konstrukcyjna (1) |
1 |
|
Ogółem pkt. [podsumowanie] |
28 |
Zachowanie i reakcje emocjonalne:
stan pozytywny
zachowanie adekwatne do sytuacji, pełna świadomość co do miejsca, czasu i osoby
Układ sercowo-naczyniowy:
bez zaburzeń
Układ oddechowy:
brak dolegliwości, oddech prawidłowy
Ocena duszności:
nieobecna przy odpoczynku, pojawiający się przy średniej aktywności (ICNP: duszność
wysiłkowa - 10029414)
Układ pokarmowy:
bez zaburzeń tj.: łaknienie w normie, pragnienie w normie, perystaltyka jelit obecna,
wydalanie stolca regularne, masa ciała prawidłowa
Ocena nudności:
brak nudności (ICNP: bez nudności - 10028984)
Układ moczowo-płciowy:
bez zaburzeń, diureza prawidłowa
Ocena trzymania moczu:
trzymanie moczu (ICNP: trzymanie moczu - 10027836)
Układ kostno-stawowy:
bez zaburzeń: poruszanie samodzielne, nie wymaga usprawniania, postawa, budowa i
proporcje ciała prawidłowe, napięcie mięśniowe prawidłowe, ruchomość w stawach pełna
Upadki:
bez upadku 30 dni (występowały od 31-90 dni temu) (ICNP: upadek - 10029405)
Diagnozy/wyniki pielęgniarskie:
zaburzony proces układu nerwowego - 10037322
Uwagi dotyczące przyjęcia pacjenta na oddział:
Pacjent(ka) zapoznany z oddziałem (dzwonek do dyżurki, godziny odwiedzin, telefon,
toaleta, godziny posiłków, lekarz prowadzący, regulamin oddziału i Karta Praw Pacjenta).
Pacjent(ka) poinformowany o nie opuszczaniu oddziału: TAK