Karta wywiadu pielęgniarskiego
Data wystawienia
7 września 2015 r.
ID
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1 2345678
Wersja
1
ID zbioru wersji
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.2 432231
Stan cywilny: Żonaty
Wykształcenie: Wyższe
Zawód wykonywany: Informatyk
Tryb przyjęcia do szpitala: nagły
Który pobyt w szpitalu: 2
Diagnoza lekarska: Udar niedokrwienny
Przyczyna przyjęcia do szpitala: Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nagłego wystąpienia osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn.
Kontakt z pacjentem: efektywny
Objawy choroby, ich umiejscowienie i charakter: Niedoczulica lewej połowy twarzy, średniego stopnia niedowład lewej kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego, drżenie w obrębie prawej kończyny górnej, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej.
Objawy towarzyszące: brak
Choroby przebyte i współistniejące: nadciśnienie tętnicze
Przebyte choroby zakaźne: brak
Przebyte zabiegi operacyjne: Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy (12-05-2010)
Wzrost: 1,82 m
Waga: 86 kg
BMI: 25,96
Oznaki życia: temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg
Tętno: 70 ud/min. mierzone na tetnicy: promieniowej, słabo napięte
Oddech: 16/min.
Ocena bólu: ból wystąpił, ale nie w ostatnich 24h (ICNP: ból - 10023130), intensywność: umiarkowany ból (2)
Umiejscowienie bólu: ramię lewe
Grupa krwi: 0 Rh+ (źródło informacji: dokumentacja medyczna)
Alergie: brak
Transfuzje krwi: nie
Reakcja na transfuzję: nie dotyczy
Styl życia: siedzący tryb życia, tytoń: nie, inne nałogi: nie
Aktualnie przyjmowane leki: ??
Leki przyjęte w dniu dzisiejszym: tak
Zapewnienie opieki duszpasterskiej: nie
Ocena stopnia aktywności pacjenta w zakresie podstawowych czynności życiowych:
Diagnoza wg ICNP
Kąpiel potrzebujący nadzoru zaburzona zdolność do kąpieli - 10000956
Higiena osobista niezależny zdolność do wykonywania czynności higienicznych - 10028708
Poruszanie się, chodzenie zwiększony zakres opieki/pomocy osób zaburzone chodzenie - 10001046
Wyjście do toalety zwiększony zakres opieki/pomocy osób zaburzona zdolność przemieszczania się - 10001005
Korzystanie z toalety wymagający okresowej pomocy zaburzone samodzielne korzystanie z toalety - 10000994
Aktywność w łóżku niezależny pozytywna mobilność w łóżku - 10029240
Jedzenie niezależny efektywna zdolność do samodzielnego jedzenia - 10028253
Ogółem liczna punktów 11
Stopień zmęczenia: minimalne zmęczenie (zmniejszenie energii, pozwalające dokończyć dzień) (ICNP: zmęczenie - 10000695)
Stosowanie sprzętu kompensacyjnego: nie
Warunki socjalne: mieszka: z rodziną, pracuje
Ocena funkcjonowania poszczególnych układów
Skóra: Zadbany, bez zaburzeń, zabarwienie, wilgotność ciepłota i napięcie – prawidłowe
Odleżyny: brak odleżyn (ICNP: brak odleżyn - 10029065)
Układ nerwowy: stan pozytywny
pełna świadomość, nastrój wyrównany, równowaga zachowana, kontakt słowny logiczny, spontaniczny, rytm snu i czuwania efektywny
zaburzenia
niedowłady - lokalizacja: lewa kończyna górna, lewa kończyna dolna
Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego
1 Orientacja w czasie (1-5) 5
Orientacja w miejscu (1-5) 5
2 Zapamiętywanie (1-3) 2
3 Uwaga i liczenie (1-5) 4
4 Przypominanie (1-3) 3
5 Funkcje językowe (1-2) 2
Powtarzanie (1) 1
Wykonywanie poleceń (1-3) 3
Pisanie (1) 1
6 Praksja konstrukcyjna (1) 1
Ogółem pkt. [podsumowanie] 28
Zachowanie i reakcje emocjonalne: stan pozytywny
zachowanie adekwatne do sytuacji, pełna świadomość co do miejsca, czasu i osoby
Układ sercowo-naczyniowy: bez zaburzeń
Układ oddechowy: brak dolegliwości, oddech prawidłowy
Ocena duszności: nieobecna przy odpoczynku, pojawiający się przy średniej aktywności (ICNP: duszność wysiłkowa - 10029414)
Układ pokarmowy: bez zaburzeń tj.: łaknienie w normie, pragnienie w normie, perystaltyka jelit obecna, wydalanie stolca regularne, masa ciała prawidłowa
Ocena nudności: brak nudności (ICNP: bez nudności - 10028984)
Układ moczowo-płciowy: bez zaburzeń, diureza prawidłowa
Ocena trzymania moczu: trzymanie moczu (ICNP: trzymanie moczu - 10027836)
Układ kostno-stawowy: bez zaburzeń: poruszanie samodzielne, nie wymaga usprawniania, postawa, budowa i proporcje ciała prawidłowe, napięcie mięśniowe prawidłowe, ruchomość w stawach pełna
Upadki: bez upadku 30 dni (występowały od 31-90 dni temu) (ICNP: upadek - 10029405)
Diagnozy/wyniki pielęgniarskie: zaburzony proces układu nerwowego - 10037322
Uwagi dotyczące przyjęcia pacjenta na oddział: Pacjent(ka) zapoznany z oddziałem (dzwonek do dyżurki, godziny odwiedzin, telefon, toaleta, godziny posiłków, lekarz prowadzący, regulamin oddziału i Karta Praw Pacjenta).
Pacjent(ka) poinformowany o nie opuszczaniu oddziału: TAK