Karta informacyjna z leczenia szpitalnego
Data wystawienia
6 września 2014 r.
ID
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1 2345678
Wersja
1
ID zbioru wersji
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.2 432231
Pobyty na oddziałach:
  • 01.09.2014 - 03.09.2014 Oddział kardiologii
  • 03.09.2014 - 06.09.2014 Oddział neurologii
Rozpoznania
Udar niedokrwienny mózgu I63.3
Nadciśnienie tętnicze I10
Wyniki badań
Nazwa badania Wynik badania Zakres referencyjny
Morfologia krwi obwodowej
WBC Krwinki białe 8,3 K/µl 4,0 - 10,0
RBC Krwinki czerwone 3,35 M/µl 4,0 - 5,0
PLT Płytki krwi 331,0 K/µl 140,0 - 400,0
HGB Hemoglobina 7,8 g/dl 12,0 - 16,0
HCT Hematokryt 27,1 % 37,0 - 47,0
MCHC 28,8 g/dl 31,0 - 36,0
MCV 80,9 fl 80,0 - 96,0
MCH 23 pg 26,0 - 32,0
Leczenie
Farmakoterapia i rehabilitacja ruchowa.
Epikryza
52-letni pacjent przyjęty do Kliniki z powodu nagłego wystąpienia osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. W badaniu neurologicznym przy przyjęciu - centralny niedowład n. VII lewego, niedoczulica lewej połowy twarzy, średniego stopnia niedowład lewej kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego, drżenie w obrębie prawej kończyny górnej, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. W wywiadzie - nadciśnienie tętnicze, zespół parkinsonowski, łagodny przerost gruczołu krokowego, stan po cholecystektomii. W badaniu tomografii komputerowej głowy przy przyjęciu - wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie mózgu oraz zanik korowo-podkorowy mózgu. W badaniu USG tt. domózgowych - po stronie lewej zwężenie początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej o ok. 40-60%, po stronie prawej stopień zwężenia trudny do oceny ze względu na cienie akustyczne od zwapnień - bez zaburzeń hemodynamiki przepływu krwi. W badaniu przezczaszkowym USG tt. mózgowych - bez zaburzeń przepływu. Ze względu na stwierdzane podczas ostatniej hospitalizacji na Oddziale Kardiologii poszerzenie aorty wstępującej w obrazie echokardiograficznym wykonano badanie kontrolne - obraz serca i naczyń porównywany w badaniem poprzednim. W trakcie hospitalizacji stosowano leczenie przeciwobrzękowe, przeciwpłytkowe, przeciwnadciśnieniowe, hipolipemizujące oraz rehabilitację ruchową uzyskując dużą poprawę stanu neurologicznego w zakresie sprawności lewych kończyn. Ze względu na objawy pozapiramidowe włączono Madopar w dawce 250mg / dobę w czterech dawkach podzielonych. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. W badaniu neurologicznym w dniu wypisu - dyskretny niedowład lewej kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego - o mniejszym nasileniu, dyskretny niedowład lewej kończyny dolnej, wmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego - o mniejszym nasileniu, bez objawów patologicznych.
Zalecenia
  • Polocard 150 mg, 2 x 1 tabl.
  • Atoris 20 mg, 2 x 1 tabl. (rano i wieczorem)
  • Pić przynajmniej 2 litry wody dziennie